241013 初投稿（再開？）
初めまして．このブログをご覧になっていただきありがとうございます．
管理人は某内科志望の医師5年目です．
異動にともない，一人で過ごす時間が長くなり，不定期更新にはなりますが，日々の学びや所感を投稿してみることにしました．
初期研修が始まったときに，学んだことをブログで整理する試みをしたものの，長続きせず10日で終わってしまったようです．今度は続けられるとよいのですが．
医学に限らず，興味のある様々なことを投稿できればと思っています．コメントなど宜しくお願いします．
今日の学び200409
更新が遅れてしまいました。8日坊主でしたね…
教科書とかにはあまり書いていないかもしれない実用的な知識の雑記です。ここに箇条書きに書いてあることは後で体系的に整理しようと思います。
・低Kの補正には、健常人では無機酸Kを用いる一方、CKDなどによりアシドーシスがある人の場合は有機酸（アスパラK、グルコン酸Kなど）を用いる。（有機酸塩は、投与によりアルカローシスに傾くため、アシドーシスの治療には適しているが、健常人では塩基過剰になりそれに連動してKが低下し、Kが補正できなくなってしまう。）重炭酸イオンの投与によるアシドーシス補正はK補充後に行う。
・Hbは7を切ったあたりで輸血を考慮。
・気胸ドレーンで注意すべきこととして、再膨張性肺水腫だけでなく、肺が再膨張した後血流のみ先に再開するため一時的に換気効率がむしろ落ちてSpO2が低下する点がある。
・降圧薬はDMや蛋白尿あればACEI/ARBがfirst choiceだが、尿蛋白(-)であるような高血圧では高KやAKIのリスクあるのでCa拮抗薬がfirst。ARBは輸出動脈をより開くため、子宮体内圧・GFRともに下げる。DMはhyper filterationになっており、GFRを下げることは尿蛋白を減らす上で有利。
・外来で診るためにはステロイドは30mg程度まで落とす。
・AKIではGFR低下から遅れてCre上昇が起きる。
・尿蛋白/尿クレアチニン比(g/g・Cr)は1日尿蛋白量に相当する。≧0.15の存在がCKDの診断において重要。
・P上昇は動脈硬化の原因となる（特に中膜）。
今日の学び200408
『救急外来ただいま診断中！』（中外医学社）
『内科レジデントの鉄則第3版』（医学書院）
救急外来で重要な症候別知識を整理する。
①意識障害
・AIUEOTIPS
・低血糖単独ではショックにならない。意識障害かつ低血糖でもショックがあれば他疾患に随伴する低血糖を考える。ビタミンB1欠乏症が疑われる場合は糖単独で入れないように！
・脳卒中は血圧高いことが多い。高くなければ大動脈解離なども疑う。
・極端な縮瞳:脳幹出血/梗塞、麻薬、有機リン
・悪寒と悪寒戦慄（shaking chills）を区別する。後者は布団をかぶっていても寒い。shaking chillsで特に菌血症の相対リスク高い。
・低Naは慢性であれば意識障害（や痙攣）出にくい。以前のデータがあれば見ておく。
②失神
・失神の特徴は「急性発症、短時間、完全回復」
・心血管性失神（不整脈、弁膜症など）は致死的なので必ず除外するために心電図を実施
・診断がつかないことも多く、その場合は神経調節性失神や、低リスクかつ単回の失神なら帰宅可能だがそれ以外は基本的に入院精査
③痙攣
・ABCを確保してからジアゼパム（セルシン®︎、ホリゾン®︎）で素早く止める
・舌側面の咬傷は特異度高い。ヒステリーの舌咬傷は舌先であることが多い。
・最近開始された薬がないか見ておく。キノロン+NSAIDsは痙攣の原因となりうるので注意。
・乳酸の「一過性」の上昇は痙攣が実際に起こっていたかどうかの目安になる
・痙攣重積は「5min程度の持続」or「意識回復前の反復」。
今日の学び200407
ステロイドの使い方について。
『内科レジデントの鉄則第3版』（医学書院）などを参考にしました。
・健常人のコルチゾールの分泌量はおよそ7.5mg/day。朝に最も上昇する。ステロイド投与もこれにあわせて朝にすることが多い。ステロイドにも色々種類があるが、プレドニゾロン（プレドニン®️）の内服、ヒドロコルチゾン（ソル・コーテフ®️）の静注がよく用いられる。
・いきなり切っちゃダメ！！アドヒアランスの確認も特に重要。
・ステロイドパルスはメチルプレドニゾロン（ソル・メドロール®️）1,000mg/dayを指すことが多い（500mg/dayのハーフパルスもある）。mPSLは鉱質コルチコイド作用がPSLほど強くないのでパルスのように高用量のときはこちらをよく使う。
・副作用予防
消化管潰瘍←PPI（ネキシウム®️、タケキャブ®️）やH2ブロッカー
骨粗鬆症←ビスホスホネート、V.D製剤
易感染性←ST合剤（バクタ®️）これ自体にも副作用（Cre↑、Plt↓など）があるので注意。
・ネフローゼでは膠質浸透圧低下→血管内脱水→血液濃縮傾向→凝固傾向になりがちなので、ヘパリンを同時に投与することも。
・B型肝炎再活性化は致命的なので、感染症の検査を忘れない！HBsAg(-)かつHBsAb(+)（既感染が疑われる）ではHBV-DNAを定期的に調べる！！！
・好中球優位の白血球増多がみられる（血管にとどまるため）。ちなみに副腎不全では好酸球が上がる。また感染症があっても発熱がマスクされうることに注意。
今日の学び200406
#医学的正確性は保証しませんのでご注意下さい
教わった手技の追加。
・ルート組み立て
点滴筒とクレンメがついたチューブと、三活がついたチューブを接続する。まずクレンメを閉じる（忘れるとバッグを繋いだ時勢いよく出てしまう）。チューブの刺入部をバッグに接続し、点滴筒をつまんで少し液を落とす。三活を止まる側にセットし、クレンメを開いて三活の側管を液体で満たす。三活を元に戻し、チューブを液で完全に満たす。末端はフタをしておく。
造影剤を流す場合は三活のほうのチューブは専用のものを用いる。
特にAラインの場合は少量でも致命的なので絶対にエアーを入れないつもりでやる。
ルートが取れたら、チューブの末端を接続する。
・感染予防策
https://www.medline.co.jp/empower/ppe
接触予防策では、つける時は手指消毒→ガウン/エプロン→マスク→ゴーグル/フェイスシールド→手袋。外す時は手袋→ゴーグル/フェイスシールド→ガウン/エプロン→マスク→手指消毒。
コロナウイルスのようにエアロゾル感染と接触感染を予防する必要がある場合は、つける時は手指消毒→手袋（2重目）→ガウン→N95（フィットテストを行う）→キャップ→フェイスシールド→手袋（2重目）。外す時は手袋2→フェイスシールド・キャップ→ガウン→手袋→部屋の外でN95。
ガウンやエプロンの首をちぎる時、手袋を外す時は、出来るだけ汚染されてなさそうなところを触るとよいです。
余談ですが、ガウンとエプロンの違いはおそらくエプロンは首を結ぶ必要がない点にあると思われます（厳密な区別はない？）
血培は焦れば焦るほど手汗が出て手袋の清潔装着がしづらいのでそういう時は非滅菌手袋の上からつけるとよいと教わりました。
あと、刺しやすそうな血管でも、壁肥厚があったり壁の弾力が強すぎたりするとうまく刺さらないので注意ですね、、
今日の学び200405
#医学的正確性は保証しませんのでご注意下さい
よく使われる輸液や薬剤を商品名で整理しました。点滴は500mlバッグがよく使われます。
オーダは輸液は1回量、処方は1日量を入れます。
・輸液の基礎知識（メディックメディアのDr.盛永のQ-assist講義を参考にさせて頂きました。）
○mEq=イオン価数*mol（NaやKではmolと同じ）
○輸液必要量は大体40mL/kg/day。
○一日の塩分量の目安は6.8g/day。生食2Lには18g（154*58.5*2/1000）、維持液（3号液）2Lには4.1g入っている。
○Kは1日に40mEq必要。ただし投与法に注意が必要で、希釈（≦40mEq/L）、ゆっくり（≦20mEq/L）、量を守る（≦100mEq/L）。
○1号液はKフリー、3号液はK 20mEq/L。
・生理食塩水
言わずと知れた生食。その名の通りNa154,Cl154のみ。「とりあえず」入れられることも。乳酸リンゲルや1号液、3号液と違い乳酸が入っていないので、アルカローシスを避ける目的でも使い分けられる（例:肥厚性幽門狭窄症で1号液ではなく1/2生食を使う。）。あと50mlや100mlのものは抗菌薬を溶かすのにも使いますね（2ポートのものが便利）。
中性なので大量投与するとアシドーシスになりえます。
・ソルデム（テルモ）
ソルデム1,3,3Aなどがある。1,3aはそれぞれ1号液、3号液に概ね対応する。3は3AよりNaを増やしGluを減らしたもの。3Aのほうがよく使われる？
1…104kcal/L、3A…172kcal/L
ラクテック、ラクテックGなどがある。ラクテックはGlucoseが入っていないいわゆる乳酸リンゲル。ラクテックDはGlucoseも入っている。
D…200kcal/L
以下よく使う薬剤（本当はもっとあるはずだが…）
・アセリオ
アセトアミノフェンを含む点滴。肝障害を起こしうるので肝機能に注意！
アセトアミノフェン内服薬。肝機能に注意！
・マグミット
有名な便秘薬。腎機能が悪いと高Mg血症を引き起こすので注意！
200404今日の学び
今日は手技を追加でいくつか。
・血液培養
動脈からでも静脈からでも良いが、2箇所から取る。
ボトルにラベルを貼っておく。
まずシリンジの頭を消毒。先に入れるべき嫌気ボトル（オレンジ・金）の方にコネクターを清潔にかぶせておく。（翼状針から直で繋ぐタイプのものもあり、その場合は好気→嫌気）
アルコールで皮膚表面を幅広くよく拭い、ヘキシジン綿棒2回。（アルコールで菌を減らしヘキシジンで増殖を抑制するらしい）
駆血帯を巻く。（動脈から取るときは不要。血管が分かりにくければ消毒前に巻いておく。）
清潔手袋をつけ、手袋が乗っていたところを清潔野として使う（ここに翼状針やシリンジを置いておく）。
翼状針は切り口を上（基本的に羽が下側になるはず）にして羽同士を合わせるようにしてつまむ。引けてきたら羽を皮膚につけて安定させる。羽の持ちかえが難しいが、針を水平にしてやや上向きにテンションをかけながら素早くやると成功しやすい。穿刺して20ml（最低14ml）引く。ここも引きづらいことが多いが、針の深さや角度を調節して頑張る。
シリンジをコネクターにつなぐ。かなり陰圧なので必要量（7-10ml）になったらすぐに抜くこと。
すぐ培養できない場合は室温保存。
ルートを取ってそこから培養検体を取ることもある。
・咽頭ぬぐい液採取（インフルエンザ迅速など）
経鼻胃管と似ている。下から上にちょっと入れたあとは向きを変えて奥に入れていくと咽頭壁に当たるのでそこからぬぐう。
・側管注
三活で流れをコントロールして行う。側管の口はアルコールで拭いておく。空気を入れないように、薬液が入ったシリンジは逆さに立てるようにする。フラッシュした後元の速さに戻す。
プッシュ綿棒がうまくプッシュ出来ないんですがあれ難しくないですか…。
